Gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Abkommensausland

Mit der Frage des Krankenversicherungsschutzes im Abkommensausland – im konkreten Fall der Inanspruchnahme von Notfallleistungen in Tunesien – hatte sich aktuell das Bundessozialgericht zu befassen – und zeigte in seiner Entscheidung deutlich, das der Auslandsschutz der gesetzlichen Krankenversicherung oftmals nicht ausreicht:

Gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Abkommensausland

Der krankenversicherungsrechtliche Sachleistungsanspruch des in Deutschland wohnenden, bei einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse Versicherten richtet sich nach dem Recht des Aufenthaltsstaats, im hier entschiedenen Fall also nach tunesischem Recht1. Der Anspruch war damit zugleich bei dem in Tunesien eingetretenen Leistungsfall wirksam durch Art 15 DTSVA2 auf die nach dem tunesischen Krankenversicherungssystem zustehenden Leistungen beschränkt3. Obwohl sich Art 15 DTSVA ausdrücklich lediglich mit “Sachleistungen” befasst, bezieht er nach seinem Sinn und Zweck auch sachleistungsersetzende Kostenerstattungsansprüche als Ergänzung des Sachleistungssystems – etwa bei Systemmängeln – und als dessen integraler Bestandteil mit ein4. Nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG bestanden gemäß dem 1999 geltenden tunesischen Recht in Notfällen wie dem des Versichertes Honoraransprüche der behandelnden Ärzte des Privatkrankenhauses in voller Höhe und ein sachleistungsersetzender Teilkostenerstattungsanspruch lediglich in der Höhe, wie ihn die Beklagte dem Versicherten bereits ersetzte.

Dem Versichertenn steht kein weitergehender Anspruch aus § 13 Abs 3 Fall 1 SGB V (hier anzuwenden in der bis 30.06.2001 geltenden Fassung des Gesundheits-Strukturgesetzes5) wegen Abkommensverletzung zu. Zwar ist ein solcher Anspruch nicht ausgeschlossen, obwohl der Versicherte in Tunesien ab 5.01.1999 Naturalleistungen in Anspruch nahm, ohne sofort eine Bescheinigung des zuständigen Trägers über das Bestehen des Anspruchs zu übergeben. Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs wegen Abkommensverletzung sind indes nicht erfüllt.

Gemäß Art 9 der Vereinbarung zur Durchführung des Abkommens vom 16.04.1984 zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Tunesischen Republik über Soziale Sicherheit6 ist für die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach Art 14 und 15 des Abkommens “die Übergabe einer Bescheinigung des zuständigen Trägers über das Bestehen des Anspruchs erforderlich”. Diese Regelung schließt es indes nicht aus, dass die Übergabe der Bescheinigung nach Beginn der Inanspruchnahme von Leistungen erfolgt, die deshalb dann als Naturalleistungen erbracht werden.

Schon der Wortlaut der Regelung lässt es offen, zu welchem Zeitpunkt die Übergabe einer Bescheinigung des zuständigen Trägers über das Bestehen des Anspruchs für die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach Art 14 und 15 DTSVA erforderlich ist. Regelungssystem und -zweck führen zu keinem anderen Ergebnis. Das Abkommen begründet unter Wahrung des Grundsatzes der Gegenseitigkeit Rechte und Pflichten von Einwohnern beider Staaten in Bezug auf die innerstaatlichen Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit im Rahmen des sachlichen Geltungsbereichs des Abkommens7.

Zur Zeit des Abschlusses des DTSVA und der DV-DTSVA regelte im deutschen Recht § 188 RVO8: “Für die Inanspruchnahme von ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung hat der Versicherte einen Krankenschein zu lösen und dem Arzt (Zahnarzt) auszuhändigen. In dringenden Fällen kann der Krankenschein nachgereicht werden.” Seit 1989 sieht § 15 Abs 5 SGB V – an § 188 S 2 RVO anknüpfend – vor, dass in dringenden Fällen die Krankenversichertenkarte oder der Kranken- oder Berechtigungsschein nachgereicht werden kann. Die Denkschrift zur DV-DTSVA9 zieht nicht in Zweifel, dass ein Nachreichen der Bescheinigung nach dem Inhalt des jeweils berufenen nationalen Rechts möglich ist.

Im vorliegenden Fall war nicht festgestellt, dass der verunfallte Versicherte nach dem insoweit maßgeblichen tunesischen Recht die erforderliche Bescheinigung nicht nachreichen durfte. Vielmehr durfte der Versicherte nach tunesischem Recht Anspruch auf Teilkostenerstattung hatte.

Die Voraussetzungen eines Systemversagens wegen Abkommensverletzung10 sind nicht erfüllt. Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V iVm Art 5 DTSVA kommt nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats nur in Betracht, wenn einem in Deutschland wohnenden Versicherten, der sich nach Tunesien begibt, bei der Umsetzung des DTSVA in Tunesien abkommenswidrig dasjenige vorenthalten wird, was nach tunesischem Recht auch einem gegenüber der CNSS leistungsberechtigten tunesischen Residenten in der Situation des Berechtigten vor Ort zu gewähren wäre, und wenn der Berechtigte durch die (deshalb) notwendige privatärztliche Krankenbehandlung einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt ist11. Das beruht darauf, dass grundsätzlich in Deutschland wohnende Versicherte, die in Tunesien erkranken und dem persönlichen und mit ihren Ansprüchen dem sachlichen Anwendungsbereich des DTSVA unterfallen, hinsichtlich ihrer Berechtigung auf Sachleistungen auf dasjenige beschränkt sind, was ihnen das tunesische Recht – auch an sachleistungsersetzenden Erstattungsansprüchen – zur Verfügung stellt12. Die Garantiefunktion, die § 13 Abs 3 SGB V bei Naturalleistungsstörungen (“Systemversagen”) in Deutschland übernimmt, ist damit bereits weitgehend abgedeckt.

Lediglich soweit das von Art 15 DTSVA berufene tunesische Sachleistungsrecht keine Regelungen zu Fällen des “Systemversagens”13 wegen spezifischer Verletzungen des DTSVA enthält, ist diese verbliebene Lücke über den Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V zu schließen. Nur in diesem Umfang lässt Art 5 DTSVA Raum für Kostenerstattung außerhalb von Art 15 DTSVA14.

Nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG ist dem Versicherte bei der Umsetzung des DTSVA in Tunesien nicht abkommenswidrig dasjenige vorenthalten worden, was nach tunesischem Recht auch einem gegenüber der CNSS leistungsberechtigten tunesischen Residenten in der Situation des Versichertes vor Ort zu gewähren gewesen wäre. Wurde mangels neurochirurgischer Abteilung im staatlichen Krankenhaus der Stadt G. eine Verlegung des Versichertes in die neurochirurgische Privat-Poliklinik T. nach Tunis medizinisch notwendig, konnte er nach tunesischem Recht lediglich Teilkostenerstattung beanspruchen. Auch ein Einwohner Tunesiens, der nach tunesischem Recht versichert war, hätte keine anderen Rechte gehabt. Tunesisches Sachleistungsrecht garantiert in diesem Sinne keine flächendeckend gleichmäßige Versorgung. Aufgabe der Verbindungsstelle kann es nicht sein, Verantwortung für eine Änderung des tunesischen Rechts zu übernehmen.

Da sich die deutschen Krankenkassen zur Erfüllung der Ansprüche ihrer sich in Tunesien aufhaltenden Versicherten der CNSS und des von dieser vorgehaltenen Leistungssystems bedienen, ist es zwar gerechtfertigt, den Krankenkassen durch Einwirken auf die CNSS über die Verbindungsstellen zugleich die Sorge dafür aufzuerlegen, dass die Versicherten die durch das DTSVA zugesagten Leistungen vor Ort tatsächlich zur Verfügung gestellt erhalten. Sie müssen deshalb bei der CNSS oder ihnen selbst zurechenbaren Störungen im Zusammenhang mit der Abwicklung des Abkommens dafür mit Kostenerstattung einstehen15. Bleiben die nach tunesischem Recht vorgesehenen Leistungen indes hinter denjenigen zurück, die das deutsche Recht gewährt, begründet nicht bereits dieses Leistungsgefälle einen Kostenerstattungsanspruch mit dem Ziel, über die Leistungsaushilfe hinaus bei einer Auslandserkrankung in Tunesien über § 13 Abs 3 SGB V das Niveau “deutsche Krankenversicherung” herzustellen16.

Dem Versicherten ist nicht etwa die medizinisch gebotene neurochirurgische Versorgung vorenthalten worden, weil er keine Zustimmung zur Verlegung erklären konnte. Er hat die gebotene Versorgung vielmehr zusammen mit der hierfür nach tunesischem Recht vorgesehenen Teilkostenerstattung erhalten.

Bundessozialgericht, Urteil vom 11. September 2012 – B 1 KR 21/11 R

  1. vgl im Einzelnen BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 10 ff
  2. DTSVA vom 16.04.1984, BGBl II 1986, 584
  3. vgl zum Grundsatz BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1; MJ, DOK 1985, 486
  4. vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 10 ff, 23 f
  5. vom 21.12.1992, BGBl I 2266
  6. DV-DTSVA, BGBl II 1986, 602
  7. vgl Denkschrift zum DTSVA BT-Drucks 10/2684 S 31
  8. eingeführt durch Art 2 Nr 9 Gesetz vom 27.07.1969, BGBl I 946 mWv 1.01.1970
  9. vgl BT-Drucks 10/2684 S 32
  10. vgl generell BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 21; speziell zur Verletzung des DTSVA vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 29 mwN
  11. vgl zum Ganzen BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 28 f
  12. vgl Art 15 DTSVA und insgesamt BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 15 ff, 21 ff; aA Devetzi, SGb 2008, 310
  13. vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 21
  14. vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 29
  15. vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 31
  16. vgl BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 30