Gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Abkommensausland

Mit der Fra­ge des Kran­ken­ver­si­che­rungs­schut­zes im Abkom­mens­aus­land — im kon­kre­ten Fall der Inan­spruch­nah­me von Not­fall­leis­tun­gen in Tune­si­en — hat­te sich aktu­ell das Bun­des­so­zi­al­ge­richt zu befas­sen — und zeig­te in sei­ner Ent­schei­dung deut­lich, das der Aus­lands­schutz der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung oft­mals nicht aus­reicht:

Gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Abkommensausland

Der kran­ken­ver­si­che­rungs­recht­li­che Sach­leis­tungs­an­spruch des in Deutsch­land woh­nen­den, bei einer deut­schen gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se Ver­si­cher­ten rich­tet sich nach dem Recht des Auf­ent­halts­staats, im hier ent­schie­de­nen Fall also nach tune­si­schem Recht1. Der Anspruch war damit zugleich bei dem in Tune­si­en ein­ge­tre­te­nen Leis­tungs­fall wirk­sam durch Art 15 DTSVA2 auf die nach dem tune­si­schen Kran­ken­ver­si­che­rungs­sys­tem zuste­hen­den Leis­tun­gen beschränkt3. Obwohl sich Art 15 DTSVA aus­drück­lich ledig­lich mit „Sach­leis­tun­gen” befasst, bezieht er nach sei­nem Sinn und Zweck auch sach­leis­tungs­er­set­zen­de Kos­ten­er­stat­tungs­an­sprü­che als Ergän­zung des Sach­leis­tungs­sys­tems — etwa bei Sys­tem­män­geln — und als des­sen inte­gra­ler Bestand­teil mit ein4. Nach den unan­ge­grif­fe­nen Fest­stel­lun­gen des LSG bestan­den gemäß dem 1999 gel­ten­den tune­si­schen Recht in Not­fäl­len wie dem des Ver­si­cher­tes Hono­rar­an­sprü­che der behan­deln­den Ärz­te des Pri­vat­kran­ken­hau­ses in vol­ler Höhe und ein sach­leis­tungs­er­set­zen­der Teil­kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch ledig­lich in der Höhe, wie ihn die Beklag­te dem Ver­si­cher­ten bereits ersetz­te.

Dem Ver­si­cher­tenn steht kein wei­ter­ge­hen­der Anspruch aus § 13 Abs 3 Fall 1 SGB V (hier anzu­wen­den in der bis 30.06.2001 gel­ten­den Fas­sung des Gesund­heits-Struk­tur­ge­set­zes5) wegen Abkom­mens­ver­let­zung zu. Zwar ist ein sol­cher Anspruch nicht aus­ge­schlos­sen, obwohl der Ver­si­cher­te in Tune­si­en ab 5.01.1999 Natu­ral­leis­tun­gen in Anspruch nahm, ohne sofort eine Beschei­ni­gung des zustän­di­gen Trä­gers über das Bestehen des Anspruchs zu über­ge­ben. Die Vor­aus­set­zun­gen eines Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruchs wegen Abkom­mens­ver­let­zung sind indes nicht erfüllt.

Gemäß Art 9 der Ver­ein­ba­rung zur Durch­füh­rung des Abkom­mens vom 16.04.1984 zwi­schen der Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land und der Tune­si­schen Repu­blik über Sozia­le Sicher­heit6 ist für die Inan­spruch­nah­me von Sach­leis­tun­gen nach Art 14 und 15 des Abkom­mens „die Über­ga­be einer Beschei­ni­gung des zustän­di­gen Trä­gers über das Bestehen des Anspruchs erfor­der­lich”. Die­se Rege­lung schließt es indes nicht aus, dass die Über­ga­be der Beschei­ni­gung nach Beginn der Inan­spruch­nah­me von Leis­tun­gen erfolgt, die des­halb dann als Natu­ral­leis­tun­gen erbracht wer­den.

Schon der Wort­laut der Rege­lung lässt es offen, zu wel­chem Zeit­punkt die Über­ga­be einer Beschei­ni­gung des zustän­di­gen Trä­gers über das Bestehen des Anspruchs für die Inan­spruch­nah­me von Sach­leis­tun­gen nach Art 14 und 15 DTSVA erfor­der­lich ist. Rege­lungs­sys­tem und ‑zweck füh­ren zu kei­nem ande­ren Ergeb­nis. Das Abkom­men begrün­det unter Wah­rung des Grund­sat­zes der Gegen­sei­tig­keit Rech­te und Pflich­ten von Ein­woh­nern bei­der Staa­ten in Bezug auf die inner­staat­li­chen Rechts­vor­schrif­ten über sozia­le Sicher­heit im Rah­men des sach­li­chen Gel­tungs­be­reichs des Abkom­mens7.

Zur Zeit des Abschlus­ses des DTSVA und der DV-DTSVA regel­te im deut­schen Recht § 188 RVO8: „Für die Inan­spruch­nah­me von ärzt­li­cher oder zahn­ärzt­li­cher Behand­lung hat der Ver­si­cher­te einen Kran­ken­schein zu lösen und dem Arzt (Zahn­arzt) aus­zu­hän­di­gen. In drin­gen­den Fäl­len kann der Kran­ken­schein nach­ge­reicht wer­den.” Seit 1989 sieht § 15 Abs 5 SGB V — an § 188 S 2 RVO anknüp­fend — vor, dass in drin­gen­den Fäl­len die Kran­ken­ver­si­cher­ten­kar­te oder der Kran­ken- oder Berech­ti­gungs­schein nach­ge­reicht wer­den kann. Die Denk­schrift zur DV-DTSVA9 zieht nicht in Zwei­fel, dass ein Nach­rei­chen der Beschei­ni­gung nach dem Inhalt des jeweils beru­fe­nen natio­na­len Rechts mög­lich ist.

Im vor­lie­gen­den Fall war nicht fest­ge­stellt, dass der ver­un­fall­te Ver­si­cher­te nach dem inso­weit maß­geb­li­chen tune­si­schen Recht die erfor­der­li­che Beschei­ni­gung nicht nach­rei­chen durf­te. Viel­mehr durf­te der Ver­si­cher­te nach tune­si­schem Recht Anspruch auf Teil­kos­ten­er­stat­tung hat­te.

Die Vor­aus­set­zun­gen eines Sys­tem­ver­sa­gens wegen Abkom­mens­ver­let­zung10 sind nicht erfüllt. Kos­ten­er­stat­tung nach § 13 Abs 3 SGB V iVm Art 5 DTSVA kommt nach der Recht­spre­chung des erken­nen­den Senats nur in Betracht, wenn einem in Deutsch­land woh­nen­den Ver­si­cher­ten, der sich nach Tune­si­en begibt, bei der Umset­zung des DTSVA in Tune­si­en abkom­mens­wid­rig das­je­ni­ge vor­ent­hal­ten wird, was nach tune­si­schem Recht auch einem gegen­über der CNSS leis­tungs­be­rech­tig­ten tune­si­schen Resi­den­ten in der Situa­ti­on des Berech­tig­ten vor Ort zu gewäh­ren wäre, und wenn der Berech­tig­te durch die (des­halb) not­wen­di­ge pri­vat­ärzt­li­che Kran­ken­be­hand­lung einer rechts­gül­ti­gen Zah­lungs­ver­pflich­tung aus­ge­setzt ist11. Das beruht dar­auf, dass grund­sätz­lich in Deutsch­land woh­nen­de Ver­si­cher­te, die in Tune­si­en erkran­ken und dem per­sön­li­chen und mit ihren Ansprü­chen dem sach­li­chen Anwen­dungs­be­reich des DTSVA unter­fal­len, hin­sicht­lich ihrer Berech­ti­gung auf Sach­leis­tun­gen auf das­je­ni­ge beschränkt sind, was ihnen das tune­si­sche Recht — auch an sach­leis­tungs­er­set­zen­den Erstat­tungs­an­sprü­chen — zur Ver­fü­gung stellt12. Die Garan­tie­funk­ti­on, die § 13 Abs 3 SGB V bei Natu­ral­leis­tungs­stö­run­gen („Sys­tem­ver­sa­gen”) in Deutsch­land über­nimmt, ist damit bereits weit­ge­hend abge­deckt.

Ledig­lich soweit das von Art 15 DTSVA beru­fe­ne tune­si­sche Sach­leis­tungs­recht kei­ne Rege­lun­gen zu Fäl­len des „Sys­tem­ver­sa­gens„13 wegen spe­zi­fi­scher Ver­let­zun­gen des DTSVA ent­hält, ist die­se ver­blie­be­ne Lücke über den Erstat­tungs­an­spruch nach § 13 Abs 3 SGB V zu schlie­ßen. Nur in die­sem Umfang lässt Art 5 DTSVA Raum für Kos­ten­er­stat­tung außer­halb von Art 15 DTSVA14.

Nach den unan­ge­grif­fe­nen, den erken­nen­den Senat bin­den­den (§ 163 SGG) Fest­stel­lun­gen des LSG ist dem Ver­si­cher­te bei der Umset­zung des DTSVA in Tune­si­en nicht abkom­mens­wid­rig das­je­ni­ge vor­ent­hal­ten wor­den, was nach tune­si­schem Recht auch einem gegen­über der CNSS leis­tungs­be­rech­tig­ten tune­si­schen Resi­den­ten in der Situa­ti­on des Ver­si­cher­tes vor Ort zu gewäh­ren gewe­sen wäre. Wur­de man­gels neu­ro­chir­ur­gi­scher Abtei­lung im staat­li­chen Kran­ken­haus der Stadt G. eine Ver­le­gung des Ver­si­cher­tes in die neu­ro­chir­ur­gi­sche Pri­vat-Poli­kli­nik T. nach Tunis medi­zi­nisch not­wen­dig, konn­te er nach tune­si­schem Recht ledig­lich Teil­kos­ten­er­stat­tung bean­spru­chen. Auch ein Ein­woh­ner Tune­si­ens, der nach tune­si­schem Recht ver­si­chert war, hät­te kei­ne ande­ren Rech­te gehabt. Tune­si­sches Sach­leis­tungs­recht garan­tiert in die­sem Sin­ne kei­ne flä­chen­de­ckend gleich­mä­ßi­ge Ver­sor­gung. Auf­ga­be der Ver­bin­dungs­stel­le kann es nicht sein, Ver­ant­wor­tung für eine Ände­rung des tune­si­schen Rechts zu über­neh­men.

Da sich die deut­schen Kran­ken­kas­sen zur Erfül­lung der Ansprü­che ihrer sich in Tune­si­en auf­hal­ten­den Ver­si­cher­ten der CNSS und des von die­ser vor­ge­hal­te­nen Leis­tungs­sys­tems bedie­nen, ist es zwar gerecht­fer­tigt, den Kran­ken­kas­sen durch Ein­wir­ken auf die CNSS über die Ver­bin­dungs­stel­len zugleich die Sor­ge dafür auf­zu­er­le­gen, dass die Ver­si­cher­ten die durch das DTSVA zuge­sag­ten Leis­tun­gen vor Ort tat­säch­lich zur Ver­fü­gung gestellt erhal­ten. Sie müs­sen des­halb bei der CNSS oder ihnen selbst zure­chen­ba­ren Stö­run­gen im Zusam­men­hang mit der Abwick­lung des Abkom­mens dafür mit Kos­ten­er­stat­tung ein­ste­hen15. Blei­ben die nach tune­si­schem Recht vor­ge­se­he­nen Leis­tun­gen indes hin­ter den­je­ni­gen zurück, die das deut­sche Recht gewährt, begrün­det nicht bereits die­ses Leis­tungs­ge­fäl­le einen Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch mit dem Ziel, über die Leis­tungs­aus­hil­fe hin­aus bei einer Aus­lands­er­kran­kung in Tune­si­en über § 13 Abs 3 SGB V das Niveau „deut­sche Kran­ken­ver­si­che­rung” her­zu­stel­len16.

Dem Ver­si­cher­ten ist nicht etwa die medi­zi­nisch gebo­te­ne neu­ro­chir­ur­gi­sche Ver­sor­gung vor­ent­hal­ten wor­den, weil er kei­ne Zustim­mung zur Ver­le­gung erklä­ren konn­te. Er hat die gebo­te­ne Ver­sor­gung viel­mehr zusam­men mit der hier­für nach tune­si­schem Recht vor­ge­se­he­nen Teil­kos­ten­er­stat­tung erhal­ten.

Bun­des­so­zi­al­ge­richt, Urteil vom 11. Sep­tem­ber 2012 — B 1 KR 2111 R

  1. vgl im Ein­zel­nen BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 10 ff []
  2. DTSVA vom 16.04.1984, BGBl II 1986, 584 []
  3. vgl zum Grund­satz BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1; MJ, DOK 1985, 486 []
  4. vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 10 ff, 23 f []
  5. vom 21.12.1992, BGBl I 2266 []
  6. DV-DTSVA, BGBl II 1986, 602 []
  7. vgl Denk­schrift zum DTSVA BT-Drucks 10/​2684 S 31 []
  8. ein­ge­führt durch Art 2 Nr 9 Gesetz vom 27.07.1969, BGBl I 946 mWv 1.01.1970 []
  9. vgl BT-Drucks 10/​2684 S 32 []
  10. vgl gene­rell BSGE 96, 161 = SozR 4 – 2500 § 13 Nr 8, RdNr 21; spe­zi­ell zur Ver­let­zung des DTSVA vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 29 mwN []
  11. vgl zum Gan­zen BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 28 f []
  12. vgl Art 15 DTSVA und ins­ge­samt BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 15 ff, 21 ff; aA Deve­t­zi, SGb 2008, 310 []
  13. vgl BSGE 96, 161 = SozR 4 – 2500 § 13 Nr 8, RdNr 21 []
  14. vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 29 []
  15. vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 31 []
  16. vgl BSGE 98, 257 = SozR 4 – 6928 Allg Nr 1, RdNr 30 []